전라남도는 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층의 질병, 부상,  출산 등 의료문제 발생에 대비, 의료급여사업 및 맞춤형 사례관리사업을 추진, 적정한 의료 이용을 보장하고 있다고 14일 밝혔다.

의료급여 수급 대상은 2015년 현재 8만 4천 명으로, 90%가 국민기초생활보장수급자이며, 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 노숙인 등이다. 올해 사업비는 3천981억 원(국비80%․도비 11%․시군비 9%)으로 전체 복지예산의 19.1%를 차지하고 있으며, 2013년 3천962억 원, 2014년 3천972억 원으로 매년 늘고 있다.

의료급여제도는 1976년부터 생활보호의 일부분인 의료보호사업으로 시작돼 그동안 수급 범위 확대 및 보장성 강화 위주로 실시됐다. 하지만 보건의료 정보에 대한 접근성이 떨어지고 보호자가 없는 취약계층(노인․장애인 단독가구, 정신질환자 등)의 경우 많은 수급자의 특성상 부적정한 의료 이용(과다 또는 과소 이용) 상황에 노출될 위험이 있는 것으로 분석됐다. 특히 과다 이용의 경우 공급자인 의료기관의 도덕적 해이와 결합되면 심각한 오남용이 발생하는 문제점이 대두됐다.

이에 따라 보건복지부가 2003년부터 의료급여사례관리사업을 추진하고 있다. 생활이 어려운 저소득층 취약계층에 적정 의료서비스 제공을 위해 의료급여 관리사를 채용, 의료서비스 과다 이용 수급자의 적정 진료를 유도하고, 과소 이용자에게는 의료 접근성 보강을 통해 수급자 건강 증진을 도모하는 사업이다. 의료급여 관리사는 의료기관에서 2년 이상 근무경력을 가진 간호사 면허 소지자다.

전라남도는 44명의 의료급여 관리사를 배치, 도내 의료급여 수급자의 건강관리능력 향상을 위해 수급자 개개인의 특성을 고려한 ‘맞춤형 사례관리’를 실시하고 있다.

의료급여 관리사는 직접 수급자를 만나 상담과 교육을 통해 적정한 의료 이용법을 알려주고, 약물 부작용과 올바른 사용법을 교육하고 있다. 

또한 여러 군데 의료기관을 방문해 동일 성분 의약품을 중복 처방받는 과다 이용자에 대해 방치할 경우 약물 중독 등 건강위해 위험이 있으므로 최우선적으로 사례관리를 실시하고 있다.

중장기적으로 건강 수준이 저하될 가능성이 높은 만성질환자(고혈압․당뇨 등)의 과소 의료 이용에 대해서도 조기 치료가 이뤄지도록 개입하는 예방적 사례관리를 실시한다.

장기 입원자의 경우 단순히 주거와 생활의 편리함을 목적으로 입원한 수급자를 퇴원 권고해 병상을 확보하고, 퇴원자에게 지역사회 자원을 연계하는 등 수혜자 중심의 복지서비스를 제공한다.

요양병원의 장기 입원자에게는 환자 상태에 따라 장기요양등급 판정을 받도록 권유해 그 결과에 따라 가능한 서비스를 안내하고, 요양병원에서 오랜 기간 증상이 호전되지 않은 경우 치료 가능한 의료시설로 안내하는 등 건강 전문가로서 가이드 역할도 한다.

앞으로도 고의적 의료쇼핑(수급자) 및 과다 의료 이용 유도․방치(의료급여기관) 등의 형태를 예방해 의료급여사업이 본연의 취지대로 운영되도록 제도를 보완․개선해나갈 예정이다.

전라남도는 지난해 전체 의료급여수급자의 14%인 1만 2천 명을 사례관리해, 장기 입원자 733명 중 454명을 퇴원시켜 49억 원의 진료비를 절감하고, 의료급여관리사 성과 평가를 통해 26명에게 포상금 2천만 원을 지급했다.

신현숙 전라남도 보건복지국장은 “적정한 의료 이용을 통한 제도의 건전성을 확보해 의료급여의 보장성을 확대하고, 취약계층의 의료 보장 사각지대 해소를 위한 의료 안전망 확충을 지속적으로 추진할 계획”이라고 말했다.